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文、图/广州日报全媒体记者张丹
近日，家住南沙区榄核镇、长期卧床的74岁老人林婆（化名）家中“惯例”迎来一支服务团队——身着黄色马甲的家庭医生、护士，以及身着蓝色工服的网格员。原来，从去年3月开始，林婆由于二次中风生活无法自理，“家庭医生+网格员”的上门服务模式便开始了。医护人员在不断测量记录着林婆身体状况的同时，也会叮嘱其家人多帮林婆翻身，注意日常饮食等。
据了解，榄核镇社区卫生服务中心推行的“家庭医生+网格员”模式，将社区服务资源整合联动，不仅上门服务的医护能更准确地了解病患情况，中心在日常服务中也更能做到“有的放矢”。
网格员标“地图”
家庭医生上门有“指南”
“哪一户有老人家，哪一户有孕妇，我们在每次走访过程中都记下来了。” 广州市南沙区榄核镇综合事务中心的网格员郭建强告诉记者，尤其像有些老人家里没有电话，或是住在高楼层行动不方便，他们每次走访时都会格外留意。
在榄核镇，由于部分需照护人员的分布范围较广，社区家庭医生与网格员一起上门便成了效率最高的服务方式。
郭建强回忆，一年前，辖区内有位80多岁的陈伯，子女不在身边。“我们当时到陈伯家派发免费体检资料，老人却不让我们进门。”郭建强和同行的志愿者及家庭医生都有点疑惑，等陈伯的老伴买菜回来解释后，一行人才恍然大悟：当天一位志愿者穿着红色马甲，而陈伯有晕血症，看到血或红色都会眩晕。随后，郭建强便将陈伯的情况标注在他们网格员随身携带的“地图”上。
随着网格员走访中发现越来越多的新情况，这份“地图”的内容也愈加丰富，“陈伯怕红色”“梁姨怕噪声”“李伯行动不便”……这些都成为家庭医生上门服务前的“指南”。
风雨无阻随访
发现问题及时排险
“有些距离比较远的村子，骑电动自行车要40分钟左右。”榄核镇社区卫生服务中心的家庭医生黎燕锋告诉记者，电动自行车是当地家庭医生最常用的交通工具，他们风雨无阻，每天都会穿街过巷到患者家里随访。
黎燕锋介绍，有时家庭医生到了村里，若没有当地人带领，村民不一定愿意开门，这时就需要网格员帮忙引路。
“此前辖区内有个孕妇，由于某些原因不肯住院治疗，一度还失联了。”黎燕锋介绍，当时这位孕妇不愿意做产检，还一直躲着家庭医生的随访，医生只好求助该区域的网格员，终于在三天后找到这位孕妇。检查发现她是宫外孕，如果不及时送院很可能有生命危险。
建立家庭病床
定期上门护理患者身心
在榄核镇社区卫生服务中心的家庭病床科，一面墙上整齐排列着代表家庭病床的数字，该科室的李超医生介绍，对于一些需要长期卧床的病人，中心会为其建立家庭病床，并定期上门提供治疗和护理。“现在家庭病床服务也能享受医保政策。我们会提供居家医疗服务，定期上门巡诊、治疗护理（如换药、导管更换、康复训练）、健康监测及个性化健康指导等，助患者早日康复。”
李超回忆，他接触过一个比较特殊的案例：患者年过八旬，此前长期痛风还有结石；患者的丈母娘年过九旬，长期卧病在床，其儿媳妇也经历了两次脑出血，同样卧病在床。要是没有家庭病床服务，单靠患者的老婆一人照顾家里这三个病人肯定吃不消。“我们一周会去他家里一次，如果病情有变化，一周会上门两三次。”
此外，该中心家庭病床还收治一些癌症晚期患者，在其生命最后时刻除了要缓解肉体痛苦，也要进行心理慰藉。
医护心声： 最高兴的是患者康复回归社会
“我的病人会在情绪比较低落时给我打电话寻求安慰。”与其他家庭医生不同，榄核镇社区卫生服务中心护士周柳萍主要跟进随访的是精神类疾病患者。她告诉记者，实际上这类患者只要能够按时按量吃药，往往是能够控制住病情的。由于涉及患者隐私，医护人员往往会提前和患者约定见面场地，有可能是患者家中，也可能是公园之类的公共场合。“大部分患者还是不排斥上门的。”周柳萍认为，面对这样的患者时，不仅是医生，社会也需要给予更多理解与包容。
在随访患者的过程中，周柳萍也有高兴的时刻。比如她跟进了一段时间后，根据医院的复诊证明，判定该患者可以回归社会。“患者可能在若干年后还要申请复诊，但对于随访跟进的家庭医生来说，我们完成了应尽的使命。”
（记者微信：zhangdan3453）
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