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临床上，有一部分老年人血压一直控制不好，降压药从一种加到四种，血压依然不能达标，很是困惑。“其实，这背后很可能是肾血管出了问题！”广州市红十字会医院心血管内科二区副主任、主任医师陈希伟指出，肾动脉狭窄是引起高血压和（或）肾功能不全的重要原因之一，据统计，肾动脉狭窄的患病率在高血压人群中约占1%～3%，而在继发性高血压人群中可达20%。在老年人群中，肾动脉狭窄相当常见，在年龄＞65岁的高血压患者中，6.8%合并肾动脉狭窄。“这部分人群如果几种降压药联用都没法把血压降下来，就要高度警惕肾动脉狭窄。”
文/广州日报全媒体记者张青梅 通讯员胡颖仪、孙冰倩
案例：
联用4种降压药血压仍控制不好
83岁的张奶奶（化名）患高血压多年，这两年来血压一直控制不好，最近一年降压药已经加到四种了，收缩压还是高达180mmHg。
“我们在筛查病因时，发现这个病人的肾动脉严重狭窄，基本诊断老人的难治性高血压是由肾动脉狭窄引起的。经过沟通我们给老人的肾动脉放了支架，放好后还没出手术室，老人的血压就降到了160mmHg。3个月后再来随访的时候，只需要服用两种药，老人的血压就控制在140mmHg。”陈希伟介绍，临床发现，很多病人不知道自己的血压高可能跟肾动脉狭窄有关，从来没有往这方面考虑过，再加上肾动脉狭窄早期症状非常隐秘，所以很多病人会拖到一个肾的功能完全丧失，甚至到血液透析时，才发现问题出在这里，非常可惜。
建议：
高危人群定期筛查肾动脉狭窄
随着我国人口老龄化及动脉粥样硬化危险因素增多，老年高血压人群成为肾动脉狭窄的高发区。由于肾动脉狭窄的主要临床表现是高血压及肾功能损害，部分患者本身可伴有肾功能损害和高血压等并发症，临床表现并无特异性，这可能导致有大量肾动脉狭窄患者被漏诊误诊。因此，如何在高血压人群中准确地鉴别出肾动脉狭窄患者并给予适当的治疗十分重要。
陈希伟建议，以下人群需要每半年或一年筛查肾动脉狭窄：
1.持续高血压达Ⅱ级或以上，伴有明确的冠心病、四肢动脉狭窄、颈动脉狭窄等。
2.高血压合并持续的轻度低血钾。
3.脐周血管杂音伴有高血压。
4.既往高血压可控制，降压药未变情况下突然血压难以控制。
5.顽固性或恶性高血压。
6.重度高血压患者左心室射血分数正常，但反复出现一过性肺水肿。
7.难以用其他原因解释的肾功能不全或非对称性肾萎缩。
8.服用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）后出现血肌酐明显升高。
陈希伟指出，高血压患者应该定期进行血肌酐、尿素氮等肾功能指标监测，并通过肾小球滤过率等指标评估肾功能，了解肾脏受损程度。一旦诊断为肾动脉狭窄，应根据狭窄的程度、病因及患者的临床表现制定合适的治疗方案，包括药物治疗、血管成形术、支架植入术或外科手术等，并定期进行影像学检查、血压监测和肾功能评估，以观察病情的变化，及时调整治疗方案。
高血压病治疗是个长期过程
生活方式调整也很重要
肾动脉狭窄的治疗是一个长期的过程，陈希伟建议对患者及其家属进行疾病知识教育，让他们了解疾病的性质、治疗方案和存在的风险，以便更好地配合治疗。
首先，针对病因进行治疗。动脉粥样硬化是肾动脉狭窄的最主要原因，动脉粥样硬化的病因治疗主要针对危险因素，包括戒烟、降脂、控制血压，抗血小板和降糖治疗等，重点是降脂治疗。需要指出的是，如果肾动脉狭窄已导致肾血管性高血压和（或）缺血性肾病，应归属为极高危人群，建议强化降脂，目标为低密度脂蛋白胆固醇≤1.40mmol/L。有研究表明，粥样硬化性肾动脉狭窄支架术后强化降脂较常规降脂对肾功能更有益。
其次，重视饮食管理是肾动脉狭窄患者治疗的重要组成部分，患者应遵循低盐、低脂、优质蛋白质的饮食原则，限制钠盐和脂肪的摄入，减轻肾脏负担，同时，增加膳食纤维的摄入，有助于降低血压和血脂。
再次，由于肾动脉狭窄可能导致长期高血压、肾功能不全等慢性疾病，患者可能会面临较大的心理压力。因此，提供心理支持，帮助患者建立积极的心态，提高生活质量，也是治疗过程中的重要环节。患者需要定期进行随访和复诊，在随访过程中，医生会评估患者的病情变化，调整治疗方案，并提供必要的健康指导。
复诊则是对治疗效果进行评估，确保患者按照治疗方案进行，并监测可能出现的副作用或并发症。对于病情稳定的患者，适当的康复锻炼有助于改善心肺功能、提高生活质量。康复锻炼应在专业人员的指导下进行，避免过度运动导致病情加重。
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