医保目录外如何“保大病”？

　　文、图/广州日报记者周洁莹 通讯员穗医保宣

　　近年来，广州致力于完善多层次的医疗保障体系，满足多元化医疗保障需求。自2020年12月开始，创新试点的“政府指导、商业运作”商业补充健康保险“穗岁康”，是这一体系中的最新“成员”。为什么我们有医保，还需要商保的“补充”？“穗岁康”到底保什么？近日，在广州市医保局、广州日报联合主办的2023“你我身边的医保”云端圆桌会直播现场，政府相关部门、共保体商保公司、学界学者共同进行了深度解码，并就市民关心的赔付内容、收支结余等热点问题答疑解惑。

　　探索“保大病” 催生“穗岁康”

　　广州市医保局待遇保障处负责人介绍，广州医保制度启动已有二十多年，随着基本医保政策范围内保障水平的日渐提高，如何通过多层次医保来解决大病患者医保目录外诊疗保障难的问题，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平，就成了新的课题。“基本医疗保险强调‘广覆盖、保基本’，对于部分大病患者而言，在基本医保之外寻求更高保障水平的需求持续释放，商保的优势和作用不断凸显。但普通的商业保险对既往患病史、年龄等因素有较多限制，且保费高、惠及面小，特别是已患病及老年人保障有待提升。”

　　2020年2月，国家明确提出加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给。各地普惠性的城市定制型商业补充医疗保险逐渐铺开。广州“穗岁康”于2020年12月开始试点，截至今年10月底合计赔付51.5万人次，赔付金额14.9亿元，切实减轻了参保群众医疗费用负担。今年6月，市委深改委印发实施《广州市“穗岁康”商业补充健康保险试点改革方案》，“穗岁康”已上升为全市重点改革事项。

　　试点三年 共保体晒“成绩单”

　　“穗岁康”共保体首席保险人中国人寿项目负责人蔡建英介绍，试点三年，“穗岁康”逐年扩大参保覆盖范围、提升保障能力、优化服务水平。“穗岁康”投保人群平均年龄41.8岁，最大超过百岁，最小的是刚出生20天的新生婴儿。投保人群中还包括约21万名在广州市长期居住和工作的新业态从业人员。2021～2023年“穗岁康”运行情况良好，项目赔付率、群众受益率、资金使用效率等指标评价均位居全国同类项目的前列，实现了“应赔尽赔”和“资金略有结余”的目标。在已获赔参保人中，一个保单年度个人获赔金额最高的达105万元，三年累计个人最高获赔260万元，赔付金额排名前三位的疾病包括恶性肿瘤、尿毒症和肺部感染，均为临床常见的重大疾病，重点保障了大病自费医疗费用。

　　临床专家现场为患者“争福利”

　　广州市妇儿中心遗传与内分泌科主任医师刘丽说，目前医保覆盖率很高，但一些治疗费用比较昂贵的大病、慢性病、罕见病，患者的负担还是比较重，穗岁康这一类政府指导的商业补充保险作用很大。刘丽举例说，今年8月20日一名3岁患儿因恶性肿瘤住院接受治疗，十余天花费了19.9万元，由于主要使用医保目录外的药品，涉及目录外药费19.3万元，“穗岁康”报了13.4万元，减轻了70%的负担。又如另一种罕见病——遗传性低磷性佝偻病，需要长期药物治疗，目前有一款新药效果很好却十分昂贵，每年药费约50万—60万元，穗岁康可以帮患者支付30万元，减轻了一半负担。

　　刘丽现场为患者“争取福利”：“有没有可能保费再低一点？待遇再高一些？门诊赔付门槛再低一些、赔付比例再高一些，或设置患者支付封顶线？”刘丽说，“如果全广州将近两千万人口都来支持这个项目，相信政府部门和共保公司有信心把它做得更好。”

　　是一款符合社会需要的好产品

　　广东金融学院保险学教授李勇杰认为，“穗岁康”作为由政府部门指导的，广州市民专属的普惠型商业补充健康保险，参保人投保和理赔不限年龄、不限既往症、不限病种范围、自费药品不限目录，重点保障医保目录范围外的自费医疗费用和医保目录范围内的个人自付费用，都可通过医保系统实现一站式结算，总的来说是一款符合社会需要、迎合广州市民期待的好产品。

　　推出“穗岁康”，对于保险公司来说，充分发挥了保险业的经济“减震器”和社会“稳定器”功能，深化企业的社会责任意识；对于投保人来说，可以给急需要高额医疗保障的困难群众，极大减轻负担，带来生的希望。

　　热点聚焦：“穗岁康”以180元的保费，不限年龄、不限既往症都能参保，对自费药品不限病种范围、不限药品品种均可报销，会不会只是“看上去很美”？这样“大派福利”能够维持下去吗？就各界热议的话题，医保部门、共保体和专家学者也进行了回应。

　　买了两年没用上，不想续保了？

　　李勇杰：购买后暂时没用到，就觉得用不上，这是对保险的认识有误区。健康保险作为保险的其中一种，其本质和作用主要还是两点：分散风险和补偿损失。分散风险最突出的体现就是风险分散的社会化，把个人的健康风险分散到全社会，社会共担风险，人人为我，我为人人；补偿损失就是投保人通过事先支付小额保费，把未来可能发生的疾病风险转由保险公司承担，当疾病不幸发生，在保险责任范围内获得保险公司的相应赔偿。

　　保险这种特殊商品的使用价值除了能在风险发生的时候提供急需的经济补偿，还包括因为有了保险安排，人们才能得以心安，俗话说“买保险就是买个心安”，这是保险产品非经济的使用价值体现。

　　刘丽：这三年来在临床上很多病人获益后坚持续保，但我们也见到不少病人患病后十分被动，甚至要求专家“换个诊断”以方便他手持的商业健康保险可以理赔，这当然是不可能的。但我会热心地提醒患者购买“穗岁康”，“四不限”确实友好。

　　老弱病都参保获赔，“穗岁康”怎样维持下去？

　　李勇杰：“穗岁康”持续健康地运营下去，需要保持较为合理的参保人员结构和理想的参保率、保费规模和赔付率。

　　参保人员一定要广泛覆盖到各年龄、各职业不同人群，在职和退休人员合理搭配，不能只是中老年人和病人参保。保险的基本原理就是利用大数法则对小概率的个体风险进行群体分散，可分散的群体（即参保人）越多，均分后的风险越小，保费也越少。只有保证参保人员覆盖面广泛和较高参保率，才能尽可能避免因缺乏投保筛选机制造成的逆向选择风险；同时，在参保人员均衡的情况下，保费规模当然越大越好，投保的人越多，形成的健康保险基金越高，越能够抵御风险，越能满足社会上更多人对大病重病的高额补偿需要；赔付率保持在85%-90%，保险公司能在提供周到服务的前提下，有基本维持正常经营和运转的费用。

　　蔡建英：在政府部门的积极指导下，“穗岁康”的资金结余情况基本能够达到可持续发展水平，承保人群和平均年龄段（41.8岁）也比较理想。我们进一步开放了参保人群，广州户籍异地医保、持广州一年居住证的非户籍人群、南沙居住的港澳居民等都可以参保“穗岁康”。我们会继续积极地朝着正确方向努力推进穗岁康的健康运转。

　　结余资金用在哪？“穗岁康”未来如何优化？

　　李勇杰：为了更好地管理和充分利用结余资金，建议考虑将一部分结余资金用于几个方面。一是持续设立续保优惠，加大力度鼓励健康人群续保；二是增加宣传投入，加大宣传力度，提高公众对“穗岁康”的认知度，吸引更多人参与，一起把广州市普惠型商业补充健康保险蛋糕“做大”；三是每年安排一定结余比例，用于投保人群的健康保险增值服务，如更便捷的理赔流程、更贴心的健康管理综合服务等；四是提高参保人员的待遇水平，进一步让利于民、普惠于民，让更多广州市民享受到这一政策红利，让更多参保人“赔得到、赔得多”，真正得到实惠和更高保障。

　　蔡建英：目前，在资金有合理结余的情况下，我们2024年进行了优化提升，比如前面提到的降低续保健康人群的起付线、提供“两病卫士”健康管理服务等，为的都是让这个项目形成良性循环，越来越好。

　　市医保局：普惠型商业补充健康保险从制度定位上来说，是政府参与的。我们认为，政府应充分发挥把大方向、公信力强的特点，在数据共享、系统建设、对外宣传等方面提供支持；商业保险公司应发挥主体责任，利用其市场机制和专业优势，扩大健康保险产品供给，丰富健康保险服务。