第A11版:第三届粤港澳大湾区卫生健康合作大会

医保支付方式“DIP”到底是什么?

周洁莹

本文字数:1703

  医保基金的大池子,到底是如何实现支付的?按照国家、省统一部署,广州持续深化医保支付方式改革,形成基于大数据按病种分值付费(DIP)为主,按人头、按床日、按项目付费相结合的多元复合式医保支付体系,协同推进医保、医疗、医药改革,更好保障人民健康。广州DIP相关经验做法得到国家医保局的认可和推广。作为医保基金和定点医疗机构之间的结算方式,DIP具体是怎样运行的?事关医保基金的合理使用,作为定时缴纳参保费用的参保人,一定很想知道这个问题的答案。近日,广州医保为参保人进行了解读。

  文字整理/广州日报全媒体记者周洁莹 通讯员穗医保宣

  一、什么是医保支付方式?

  医保支付方式是指医保部门与定点医院结算医疗费用的方法。

  参保患者在定点医院就医发生的医疗费用,属于统筹基金报销的部分由医院记账,定点医院汇总申报全部参保患者记账费用后,医保部门按照约定的支付方式与定点医院结算。

  医保制度启动初期实行的按项目付费方式,容易出现“大处方”“大检查”“滥治疗”等过度医疗行为,不仅造成医疗资源浪费,患者还会多花钱、医保基金多支出。因此,广州医保开展医保支付方式改革,自2018年起实行DIP。

  Tip:所有参保患者所享受的医保待遇,与医保支付方式是没有关系的。

  二、DIP是什么?

  广州DIP是按照疾病诊断和治疗方式的不同,通过大数据手段,将超过800万份的病例进行归类处理,形成7000多个病种,每个病种设定相应的分值,医保部门以病种为单元,按分值与定点医院结算费用。

  DIP是目前较为先进和科学的支付方式,可以促进定点医院因病施治、合理诊疗,缓解“小病大治”“大病小治”现象,保障患者获得更加优质、更具价值的医疗服务。

  Tip:每个病种包含了很多个具体病例,有简单、轻症的病例,也有相对复杂、疑难的病例。

  三、病种的分值是如何确定的?

  每个病种的分值,对应的是全市平均费用,是根据该病种的历史大数据计算出的平均数,包括全市所有定点医院、全部参保患者病例。

  具体到某一病例,医保还会在病种分值的基础上,根据患者病情、年龄、费用等因素,采取以下措施调整分值:

  ●对于住院费用明显高于平均值的病例,建立分值校正机制,按一定比例增加分值,并结合年龄、疾病严重程度、监护病房天数等因素分类增加分值。

  ●对于个别费用显著高于正常情况的病例,建立特殊病例分值校正机制,经定点医院申请后,按病例实际发生的医疗费用进行结算。

  ●对于住院时间比较长的病例,如脑血管意外康复期、恶性肿瘤晚期、慢性心功能衰竭等,采取床日结算,按住院天数累计计算分值。

  因此,病种分值不是某个机构、更不是某个人拍脑瓜决定的,而是根据历史大数据算出,再征求医院意见适当完善,并根据具体病例情况进行调整,因而具有现实合理性,为绝大多数医院所接受,可保障参保患者临床合理诊疗需要。医保部门每年与定点医院进行全年费用清算时,在对每一病例分值进行校正的基础上,还对各定点医院全年所有病例的总费用进行“结余留用、合理超支分担”。

  Tip:病种分值是全市平均值,既不是地板,也不是天花板,更不是单个病例的最高限额。定点医院不能以达到平均费用作为强制病人出院的理由。

  【案例分析】

  案例一(普通病种结算)

  以病种“心房纤颤和扑动:经导管心脏射频消融术”为例,分值为5661分,2022年相当于8.4万元。而A医院当年度共收治了该病种260例,其中住院费用最低的3.3万元,最高的41.7万元,A医院实际平均费用7.3万元,医保按照8.4万元与A医院结算。

  案例二(特殊病例结算)

  陈先生,2022年3月在B医院住院,诊断为主动脉夹层,住院28天,共发生医疗费用38.9万元。该病例对应的分值是19510分,2022年相当于27.6万元。经B医院申请,该病例纳入特殊病例,医保按实际费用38.9万元与B医院结算。

  案例三(床日病例结算)

  叶先生,2022年8月在C医院住院,诊断为慢性心力衰竭,住院90天,共发生医疗费用3.2万元。该病例对应的分值是1948分,2022年相当于2.9万元。由于广州DIP有床日结算,该病例按床日结算后,医保按床日分值标准乘以实际住院天数90天,合计2449分与C医院结算,结算费用相当于3.6万元。

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广州日报第三届粤港澳大湾区卫生健康合作大会 A11医保支付方式“DIP”到底是什么? 周洁莹2023-11-10 2 2023年11月10日 星期五