文/广州日报全媒体记者周洁莹 通讯员穗医保宣

　　都说医保待遇又提高了，报销范围大了比例也高了，怎么好像没感觉？到底哪些医疗费用医保不能报销？为啥有时候医生开具了医保目录内的药品，医保不报销？为什么某一次的医疗费报销并没有那么多？为什么我之前使用这种药品可以报销，现在不可以了？

　　这些大家使用医保就医过程中常见的问题，是受多种不同因素影响而出现的。医疗费用报销的多少，与报销比例、起付线、封顶线、医保目录、是否使用药品集中带量采购中选药品等息息相关。

　　如果参保人某一次的医疗费报销不多，可能是因为使用了医保目录外的药品和项目、不属于医保目录限制支付范围、使用了集中带量采购非中选药品等原因造成的。本期“读懂医保”就来为大家解读可能影响医保报销的因素。

　　因素一：

　　使用了医保目录外药品和项目

　　医保目录包括药品、诊疗项目、医用耗材目录，也就是常说的医保“三大目录”。只有医保“三大目录”内的费用，医保才能报销。如果使用了目录外的自费药品、诊疗项目、医用耗材，医保不报销。

　　我们知道，医保药品目录由国家医保局建立完善动态调整机制，原则上每年调整一次，将符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件的药品纳入目录范围内进行管理。纳入医保药品目录的费用，按照国家规定由医保基金支付。

　　广州市严格执行国家和省的药品目录，不得自行调整目录内药品的限定支付范围和甲乙分类，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，不得对目录内的药品商品名进行限制。

　　广州现在统一执行《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年版）》，自2023年3月1日起实施。新增纳入目录的111种药品包括2个新冠治疗用药、7个罕见病用药、22个儿童用药等重点领域药品，医保目录内药品结构和疗效水平大幅优化。

　　目前，医保目录涵盖了6294种药品，其中西药1586种，中成药1381种；中药饮片1655种，医院制剂1672种，基本满足群众诊疗需求。

　　因素二：不属于医保目录可报销范围

　　为了有效维护基金安全、防止药品滥用，有部分目录内药品医保报销限定了医保基金支付范围，使用这种药有些病能报销，有些病不能报销，需要医生根据病情进行判断。

　　在医生为参保患者开具药品处方时，会同步告知是否符合医保支付条件，符合条件的药品可同步纳入医保支付。

　　举个例子：张阿姨患有“乙型肝炎”，在医院就医时，医生为其开具了恩替卡韦颗粒，因恩替卡韦颗粒属于乙型肝炎的治疗药品，且医保基金支付范围为“限乙型肝炎”，故张阿姨此次药品费用可按规定纳入医保报销。如张阿姨因患“丙型肝炎”使用恩替卡韦颗粒，则该药品费用属于自费。

　　因素三：使用了非中选药品

　　国家组织开展药品集中带量采购，药品一旦中选，价格将大幅下降，有效地减轻了参保人的负担，而非中选药品价格远远高于中选药品。

　　在集采有效期内的集采品种一般以药品中选价格设立医保支付标准，参保人如果使用非中选药品，超出中选药品价格的部分需个人负担。

　　所以，这也是为什么有的参保人在使用某批次集中带量采购药品的时候，因部分集中带量采购非中选药品报销比例金额降低，而出现自付费用上的差额。

　　举个例子：刘叔叔是广州职工医保退休人员，去某三级医院看门诊，医生为其开具美托洛尔缓释片（规格：47.5mg/片）进行治疗。因美托洛尔缓释片属于国家第七批集采品种药品，所以，刘叔叔选择集采中选药品和非中选药品，药品的医保报销金额会存在不同(具体见下表)。

　　医保对定点医院也有要求，要优先使用医保目录内药品、集采中选药品，定点医院使用目录外药品、诊疗项目、医用耗材及开具集采非中选药品，都要履行告知义务，须经参保患者同意。

　　建议参保人就医时，与医生加强沟通，尽量使用医保目录内药品、诊疗项目、医用耗材及集采中选药品，既能保证疗效，自费还少。

　　举报热线

　　如发现医生未履行告知义务，未经参保人同意开具了医保目录外药品、诊疗项目、医用耗材及集中带量采购非中选药品，可拨打12345或020-87605840投诉举报。