名医解惑

　　健康有约工作室&报纸编辑部联合出品

　　解惑专家：南方医科大学南方医院胸外科副主任王昊飞教授

　　去年2月，国家癌症中心发布的全国癌症统计数据显示，我国每年新发肺癌病例82万人，发病人数在各种肿瘤中位居第一位。近年来，随着影像学技术的进步、人们体检筛查意识的提高，肺结节的检出率逐渐升高。过去三年，胸部CT筛查手段变得更加普遍，进一步加大了肺结节的检出率。

　　小小肺结节，是良性还是恶性？一旦恶性，是谨慎随访还是立即手术？实力中青年医生、南方医科大学南方医院胸外科副主任王昊飞教授教你“三招”，从容应对肺部结节。

　　文/广州日报全媒体记者梁超仪 通讯员凌伟明

　　栏目策划/广州日报全媒体记者温俊华、曹腾

　　第一招：结节性状不同恶性风险也不同

　　近三年来，由于肺部CT筛查的进一步普及，越来越多人发现自己身上长有肺结节。对此，王昊飞教授介绍，如果是因为刺激感染出现的磨玻璃结节，无须担忧，这类良性结节一般几个月到半年左右就会自动消散。

　　肺结节很常见，它的检出率在普通人群中大约在20%左右，在高危人群（如40岁以上、长期抽烟史、肺癌家族史、慢性肺病史、自身免疫系统疾病等）中可达到35%-45%甚至更高。

　　发现结节并不可怕，不同性状的结节，肺癌的发生风险会有所不同。肺结节主要有三大类：磨玻璃结节、实性结节、混杂性结节，结节越大，恶性概率越高。

　　磨玻璃结节中，如果小于5毫米，恶性率不到1%；大小为5-10毫米，恶性率在6-30%；大小为10-20毫米，有33%-66%的恶性概率；超过20毫米，就有60%-80%的恶性概率。

　　“实性结节总体而言恶性率并不高，总体恶性率不到10%。实性结节与大小关系非常明显，越大恶性比例越高。需要警惕的是，如果是恶性的实性结节，往往病情发展会比较快。”王昊飞介绍，小于1公分的实性结节大多为良性，“如果说早期的磨玻璃状恶性结节犹如婴幼儿，孕育缓慢，实性恶性结节则如同进入青春期，精力旺盛，生长发育快。”

　　此外，混杂性结节是指有一部分是实性成分，也有一部分是磨玻璃成分的结节，这种恶性概率比较高，总体恶性率可达70%-80%。

　　第二招：找准筛查手段提高诊断精准度

　　目前，肺癌的筛查，包括了有创和无创两种方式。无创主要指胸部X线、CT、帮助诊断肿瘤的PET-CT这些影像学的无创检查；有创方式可通过纤维支气管镜的活检，在CT或者B超引导下的肺穿刺的创伤性手段，来确诊肺部病灶是不是恶性肿瘤。

　　王昊飞介绍，对于肺癌的筛查，CT是有力手段。然而，CT对医生要求很高，医生的经验是否足够、判断是否准确，往往会影响到确诊的准确性。

　　不同结节采取不同的对应策略，对于实性结节一般小于1公分的，大多数是良性，可以考虑随访；稍微大点的实性结节，在CT中表现不明显的，可以采取PET-CT检查，因为这项检查对于有实性成分的恶性肺结节敏感度很高。在NCCN指南里，推荐含有8毫米以上实性成分的结节可以做PET-CT，如果是恶性的，PET-CT上会表现出独特的高代谢状态。磨玻璃结节则不建议用这种方式筛查，因为在PET-CT上没明显高代谢性。

　　对于有少数结节不典型，例如有一点恶性表现但是又不突出，难以下判定时，可以考虑做增强CT来进一步评估结节整个血供状态。血供丰富往往是恶性肿瘤的表现，因为恶性肿瘤代谢率高，需要更多血供提供能量。

　　发现肺结节后，是随访还是立即手术，应由专科医生给出规范化的建议，对于选择随访的患者，专家建议，尽量要找一个固定、信任的医生长期随访，“一些结节看起来大小没有变化，但是很多细节需要在电脑动态影像中观察，医生测量结节密度、形态的变化，还可以捕捉到细微的细节。固定随访，在电脑动态影像中准确测量，对于专家的研判十分重要。”

　　第三招：不要等到浸润期再手术

　　肺癌的发展过程，一开始从癌前病变起步，然后发展到原位癌，再到微浸润阶段，再到浸润阶段，越往后，生存期越容易受影响。

　　十多年前，相关统计数据显示，中国肺癌五年生存率接近20%，这一数据并不高，这是因为发现时往往是疾病的中晚期，如果加强筛查及时发现，早期肺癌IA1期五年生存率可以达到90%以上。

　　王昊飞教授介绍，微浸润前病变，即癌前病变和原位癌阶段，理论上来说这个肿瘤不具备转移的能力，这个状态下切除就是临床治愈。到微浸润阶段时，理论上是具备转移的能力了，但是这么多年临床发现，微浸润切除后它的复发概率极低；到了浸润阶段，那就需要看分期，分期越晚，复发概率越高。因此，选准手术时机很重要。

　　“有的患者可能会一直停留在原位癌阶段，观察多年大小没变化，因而选择随访；有的患者一发现就是‘结节处于青春期状态’，要尽快处理。”专家介绍，不同的时期、结节不同的状态，都会有不同的诊治方案。目前，在NCCN指南里推荐，直径小于8毫米的肺结节以观察为主，超过8毫米的要综合评估，低风险可以考虑密切随访观察，高风险需积极处理。