广州日报全媒体记者冯嘉敏 通讯员佛医保宣

　　11月1日，《佛山市城乡居民基本医疗保险门诊共济保障实施细则》和《佛山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《细则》）正式实施。10月31日，佛山市医保局联合佛山市社保局召开媒体通气会，对《细则》进行解读。

　　《细则》对支付范围、待遇保障、就医管理、个账管理、结算管理等方面进行了多项优化提升，其中包括：明确佛山市参保人在全市范围内选定的定点医疗卫生机构就医，享受普通门诊统筹待遇；执行广东省医保“三大目录”，扩大药品、诊疗项目、医用耗材报销范围；提高医保目录费用纳入比例，其中医用耗材纳入比例提高至90%，乙类药品纳入比例提高至95%；扩大职工医保个人账户使用范围，个账资金可用于在定点零售药店购买医疗器械和医用耗材等。

　　佛山市医保局相关负责人表示，《细则》的印发实施，优化了佛山市的基本医保门诊共济保障制度，回应了市民现实就诊需求和社会关切，增强了基本医保普通门诊统筹待遇保障水平，对于健全完善佛山市多层次医疗保障体系、减轻群众看病就医负担、助力构建人才近悦远来政策体系具有重要意义。

　　报销范围扩大，纳入比例大幅提高

　　佛山市医保局相关负责人介绍，“共济”可以理解为参保人互相帮助，本质是指医疗保险。职工医保基金分为两部分：统筹基金和医保个人账户。因此，即将实施的“共济”保障改革也可分为“大共济”和“小共济”。

　　“大共济”指的是医保统筹基金将建立门诊共济保障机制，通过取消现行统筹基金补贴职工医保个人账户改革，增加统筹基金用于提高职工医保门诊保障待遇的能力。同时，通过调整统筹基金和个人账户结构，在不新增单位和个人的缴费负担的情况下，盘活沉积的个人账户资金。“小共济”指的是个人账户可以实现家庭共济。医保个账的使用范围将有所扩大，可与子女、父母、配偶共用，除支付看病自费的部分，还可以在定点药店买药品、医疗器械、医用耗材，购买“平安佛医保”等。

　　新政将带来多项优化提升。在报销范围方面，原普通门诊政策规定，诊疗项目按照佛山市制定的目录执行，只有5项常规项目纳入医保报销。新政实施后，取消了以上限制，执行广东省医保“三大目录”，报销范围进一步扩大。市民关注的彩色B超项目、医用耗材等纳入医保支付范围。

　　同时，医保目录费用纳入比例大幅提高：药品方面，甲类药品纳入比例维持100%，乙类药品纳入比例从60%提高至95%。诊疗项目方面，纳入比例从60%提高至100%。其中，《广东省基本医疗保险诊疗项目目录》规定需要个人先自付的项目，纳入比例为90%。医用耗材方面，纳入比例从0提高至90%。其中，透析治疗材料单价500元及以下的，纳入比例为100%。

　　实现“跨区门诊”，选点不超过3家

　　新政实施后，参保人在全市范围内选定的定点医疗卫生机构就医，享受普通门诊统筹待遇，不再限定只在参保区内享受待遇。这意味着万众期待的“跨区门诊”正式实现，顺德区参保人在佛山市妇幼新院区普通门诊就医也能享受医保报销。

　　佛山市医保局相关负责人表示，普通门诊“选点就医”是国家和省的明确要求，是全省统一执行的政策。《细则》明确，佛山基本医保普通门诊实行“选点就医”政策，参保人原则上在全市范围内选定不超过3家定点医疗卫生机构就医，其中选定至少1家基层医疗卫生机构。确有需要的参保人员，年度内可变更数量不超过3家，其中保持至少1家为基层医疗卫生机构。

　　参保人可通过“粤医保”、“佛山通”微信小程序、“佛山医疗保障”微信公众号等渠道对“选点”和“变更”进行线上操作，或携带本人及代办人有效身份证件到就诊医院前台、医保经办机构现场办理，即时生效，方便快捷。

　　异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作的，参保人可在备案地及参保地共选定不超过3家定点医疗卫生机构就医，其中至少1家为基层医疗卫生机构，原则上备案地选点需为已实现基本医保异地联网直接结算的定点医疗机构。

　　佛山市医保局相关负责人提醒，本次普通门诊“选点就医”政策仅针对普通门诊，与住院、门诊特定病种、生育保险等待遇无关联。

　　多项待遇保障提升，签约家庭医生享实惠

　　在优化待遇保障方面，《细则》主要有7大优化提升：

　　一是为支持家庭医生签约服务，对于只选定1家基层医疗卫生机构为门诊定点并签约家庭医生的参保人，年度最高支付限额在原标准上提高10%。

　　二是提高职工医保普通门诊三级医院报销比例，由40%提高到50%。

　　三是取消普通门诊报销次数限制。单日多次看诊均可按规定享受医保报销。

　　四是明确了市内、市外同等待遇，提高普通门诊异地就医待遇标准。参保人按规定办理异地就医备案后，在备案地医疗卫生机构发生的政策范围内医疗费用，按照参保地同类别待遇支付比例报销，参保地和备案地同类别待遇的累计最高支付限额合并计算。

　　五是待遇标准向职工医保退休人员倾斜。普通门诊年度最高支付限额在在职职工的基础上提高10%。

　　六是提高职工医保退休人员个账每月划拨标准。退休人员个人账户月划入额度按2021年本市基本养老金月平均金额的2.8%执行，每月划拨标准增加34.57元/人。

　　七是职工医保参保人退休后均可按规定享受个人账户待遇。新政实施后，不再执行“2017年1月1日（含1月1日）后首次参加基本医疗保险的参保人，退休后不享受个人账户待遇”的相关规定。

　　此外，《细则》进一步明确和扩大了职工医保个人账户的使用范围，除了可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医、在定点零售药店购药、居民医保参保缴费等费用外，还能用于在定点零售药店购买医疗器械、医用耗材，缴纳参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的费用，以及支付其他符合国家、省规定的费用。