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“感恩广州这么好，在这里看病就跟在家一样方便”，38岁的河源鼻咽癌患者阿麦在广州治病一年多，异地就医结算政策让他无论在病房还是门诊，就医结算都能“无缝对接”。在番禺定居22年的香港人陈阿姨，参加了广州城乡居民医保，方便在门诊做透析享受待遇……广州的开放包容，吸引了越来越多的“阿麦”“陈阿姨”，每一位新广州人，都很快找到了家的感觉。这其中少不了医保的加持。
为更好保障人民群众对健康生活的向往，2018年，党和国家机构改革自上而下成立医疗保障局，广州市医疗保障局于2019年1月11日挂牌成立，迄今五年。
五年，于时间长河只是一瞬间，在奋进征程只是一小步，广州医保却以拼劲闯劲迈出改革创新的一大步。五年来，广州医保深入推进了一系列重点领域医保改革。从DIP到就医信用无感支付、“穗岁康”“长护险”，从GPO集采到药品“双通道”……一系列广州经验令人瞩目、领跑全国。在护航1400多万参保人美好生活的征程中，留下了“积跬步，行千里”的一串深刻脚印。
文/周洁莹、穗医保
支付改革
DIP迭代升级 引领因病施治合理医疗
如何把医保基金的每一分钱都用到“刀刃上”，充分发挥战略购买作用，激励医疗机构提高诊疗水平，更好为患者服务？广州利用大数据构建起“总额预算支持正常增长、病种分值引导合理施治、费用支付体现激励机制、智能监控加强过程管理”的治理体系。
2018年1月，“基于大数据按病种分值付费（DIP）”改革全面推行；2021年，广州成为国家DIP示范点城市；2022年成为国家DRG/DIP模块监测点首批6个城市之一，DIP改革入选广州首批“最具获得感”改革案例、中国改革2022年度地方全面深化改革典型案例；2023年入选国家第一批医保经办结算清算典型案例，经验做法推广到全国204个医保统筹区。
目前，广州DIP已迭代升级到2.0版本，贴合临床需求纳入中医优势病种、调整长期住院病例分值；将省内异地就医住院医疗费用纳入就医地结算管理。升级后的“DIP”更好发挥出调动医院高质量发展的“引擎”作用，让患者获得优质医疗服务，医院获得合理支付的同时提升医疗水平。
完善保障
探索多层次保障体系 满足多元保障需求
“等了好久，终于等来这份患病后也能投保的保障！”一位白血病患儿的妈妈如释重负。
2020年10月，广州首创政府指导的“穗岁康”商业补充健康保险试点，重点聚焦解决大病患者医保目录外诊疗保障难的问题，成为广州三重医保制度体系的有益补充，得到了众多大病患者的青睐。经过3年的探索和优化升级，2023年6月，广州市委深改委印发实施《广州市“穗岁康”商业补充健康保险试点改革方案》，将其上升为全市重点改革事项，向全省全国推广经验。
五年来，广州医保在探索完善保障体系方面，从未停下前进的步伐：率先试点长期护理保险，为1179万人撑起失能护理的“保护伞”；医疗救助托底保障作用不断深化，为650.5万人次困难群众雪中送炭；再加上“穗岁康”商业补充健康保险，一个多层次全覆盖、满足多元保障需求的立体保障体系逐步成型，制度覆盖面、可及性和保障水平均位居全国前列。
便捷服务
无感支付破解缴费难 经办窗口下沉遍基层
“不用推轮椅上下楼排队缴费，直接看病取药回家！超级方便！”在广州市正骨医院，带老人家来复诊的市民李先生对“无感支付”由衷点赞。
广州医保就医信用无感支付试点，为参保人开通就医缴费的“ETC”通道，被列入2023年广州市十件民生实事，建立起面向全体广州参保人，覆盖门诊、门特及住院等所有就医场景的信用无感支付体系，实现了就医报销缴费零操作。这是五年来广州医保以数字赋能医保服务的重要一步。
此外，广州在全国率先上线国家医保信息平台，深入推进“互联网+医保”，实现医保经办事项100%可网办；协调34家医疗机构和30家药店开展外配电子处方业务；建设医保四级经办服务体系，区级医保窗口全覆盖、913家村卫生站、196家银行网点设置医保服务点，数千金融自助机上线医保服务事项，办理医保事务的途径多了，流程更便捷了。
异地就医
优化直接结算 接得住每位来穗的异乡求医者
作为华南优质医疗资源最集中的城市，广州是国内热门的就医地之一，异地参保人来穗就医结算年均百万人次。广州医保落实党中央国务院关于深入推进异地就医的决策部署，从五年前仅有住院扩展到门诊、住院、门特等各医疗类别异地就医结算全覆盖，并在全省率先实现生育医疗保险省内异地就医结算，稳稳接住了数量庞大的异地患者。
五年来，广州市已开通1575家定点医疗机构为省内外参保人提供异地就医直接结算服务，累计为762万人次省内外参保人提供就医费用的直接结算服务，减少群众垫付医疗费771.2亿元，结算人次居于全国、全省前列。
药械集采
集中带量采购
高价药械低位飞入寻常百姓家
“以前治疗溃疡性结肠炎的这些药不但贵，甚至有钱都买不到，直到医保谈判让它们都进了目录。有药可用，病情控制得不错，她心态也稳了，我们已经很满足了。”珠江医院消化内科一名女患者的丈夫吴先生感叹。
近年来，广州医保通过创新药报销倾斜、DIP分值加成等政策，大力支持生物医药产业发展，架设“双通道”，打通国谈药品等创新药进医院及临床使用的医保环节。去年，400多万人次参保人使用国谈药品，医保基金支出超14.6亿元。
另一方面，“天价药”“万元支架”、球囊、关节镜、晶体……越来越多的高价药品、耗材和器械都不再遥不可及。近年来，广州医保从零起步搭建起常态化规范化GPO集采平台，组织落地实施36批次国家、省、市集采，覆盖989种药品、31类高值医用耗材；牵头全省21地市开展医用耗材联盟集团带量采购，将价格平均“砍”下了60%。
一系列的“组合拳”大大提高了医药的可及性，保障了临床用药需求和诊疗的顺利进行。“以前看到经济困难的患者，我真的开不了口去跟他们谈药的事。这些年变化真的很大，替我的患者感到开心。”珠江医院消化内科主任王新颖说。
基金监管
创新机制模式
管好参保人的“救命钱”
五年来，广州医保基金监管工作已经完成了从“选修课”到“必修课”的转型，从协议管理过渡到有法可依的规范化管理。守好人民群众的救命钱保命钱，成为各方日益关注的课题。
广州医保深入推进医保基金监管体系改革创新，相继制定了10多项制度及配套规程；建立医保基金监管联席会议制度；创新推出“自查+督导”监管形式，引导机构自查自纠。以国家智能监控示范点建设为契机，高起点建设智能监控、智能审核、药店联网监管系统“三脉络”，实现基金使用全量数据实时预警监测，在国家医保局中期评估及总结评估验收中获优秀等次，并于2023年入选国家医保反欺诈大数据应用监管试点城市。
五年来，共挽回医保基金损失超10亿元，为基金监管营造了共治、诚信、自律的浓厚社会氛围。
十组普通人的医保故事
深化医疗保障改革五年来，广州医保还为参保群众解决了哪些“急难愁盼”、带来了哪些惠民举措、为医疗保障带来了哪些新变化？置身其中的人们最有感受。在广州市医疗保障局成立五周年之际，我们采集了十组普通人讲述的故事和感受，他们中有参保市民患者和家属，有医疗机构管理者和临床专家，还有扎根基层默默耕耘的医保工作人员，让我们听听他们的故事。
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