文/广州日报全媒体记者何雪华 通讯员粤医保

　　1月10日，《广东省基本医疗保障省内跨市就医医疗费用直接结算经办规程(试行)》（下简称《规程》）及政策解读在广东省医疗保障局官方网站正式公布，从人员范围、备案管理、就医结算等都有了明确而具体的操作指引。

　　据悉，这是广东对2015年印发的原省内异地就医直接结算经办规程的更新，并且将异地就医生育保险医疗费用直接结算纳入其中，切实解决人民群众在省内异地就医的过程中“急难愁盼”的问题，打通政策落地“最后一公里”。

　　记者了解到，广东自2015年开通异地就医住院费用直接结算以来，共结算678.77万人次，医保基金支付854.23亿元；自2021年7月开通异地就医门诊费用直接结算以来，共结算5.88万人次，医保基金支付631.9万元。截至2021年底，全省开通省内异地就医直接结算功能的医疗机构2595家，开通跨省异地就医直接结算功能的医疗机构2568家。

　　人员范围：

　　六类人可申办

　　《规程》明确了可以申请办理省内跨市就医医疗费用直接结算的人员范围，六类人员包括：

　　异地安置退休人员（退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员）；

　　异地长期居住人员（近期拟在或已在异地同一地区连续居住生活半年以上的人员）；

　　常驻异地工作人员（用人单位派驻异地工作且符合参保市有关规定的人员）；

　　异地转诊人员（符合参保市转诊规定的人员）；

　　异地生育就医人员；

　　临时异地就医人员（因紧急救治和抢救需要，在参保市以外定点医药机构接受紧急诊疗的人员，以及其他符合参保市规定的异地就医人员）。

　　备案管理：

　　均可掌上办理

　　那上述六类人员，如何申办省内跨市就医医疗费用直接结算？《规程》明确进行备案管理，并明确不同人员类别的备案有效期，急诊人员可以先就诊后补办备案手续。

　　备案完成后其医疗费用可以直接结算。

　　办理方式上，均可掌上办理，参保人员可以通过参保市经办机构窗口或参保市公布的小程序、手机APP、网站、电话（传真）等多种渠道，办理省内跨市就医备案。

　　有效时长上，异地安置退休人员备案后的有效期为长期有效，异地长期居住人员备案有效期不超过一年。

　　就医待遇：

　　与本地参保人员享同等服务

　　《规程》明确要求，参保人员凭医保电子凭证或居民身份证或社会保障卡在已开通省内跨市就医直接结算服务的定点医药机构就医。

　　就医市定点医疗机构可以通过信息系统读取参保人员的参保市、门诊特定病种待遇认定、待遇额度等参保信息，参保人员可以通过信息系统直接获取医疗费用直接结算的费用明细、报销比例等信息。

　　省内跨市就医直接结算执行全省统一的基本医疗保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录及支付标准等有关规定；医疗保险的起付标准、支付比例和最高支付限额以及生育保险待遇等执行参保市政策。

　　《规程》明确规定了医疗机构为跨市就医参保人员提供与本地参保人员同等的诊疗、购药、结算和门诊特定病种待遇认定备案等服务，实时上传就诊、购药、结算和门诊特定病种待遇认定备案信息等。

　　费用结算：

　　个人负担部分可用个人账户支付

　　参保人员省内跨市就医医疗费用直接结算时，国家医疗保障信息平台按照参保市政策规定计算出参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医市定点医药机构。参保人员个人负担的医疗费用可使用个人账户支付。

　　跨市就医住院医疗费用结算，按照就医市结算办法执行，月度预结算按照就医市规定的比例预拨付给各定点医药机构。

　　就医市实施按病种分值付费的，省内跨市住院医疗费用清算所涉及的病种分值、分值单价、医院系数等按照就医市同一清算年度数据执行。

　　就医市实施按疾病诊断相关分组付费、按床日付费、按项目付费等支付方式的，按照就医市的支付方式执行。结余留用、超支分担等其他清算规则同步按照就医市规则执行。

　　《规程》自2022年1月1日起试行，有效期3年。

　　特别提醒

　　一、门特认定按参保市规定

　　跨市就医人员办理门诊特定病种待遇认定应当按照参保市规定，全省统一的门诊特定病种可在选定的就医市定点医疗机构按照规定办理待遇认定，由就医定点医疗机构上传至参保市和就医市经办机构备案。

　　符合资质的就医市定点医药机构为参保人员提供门诊特定病种就医服务，应当确认参保人员门诊特定病种待遇认定信息，结算相应医疗费用。

　　参保人员同时享受普通门诊和门诊特定病种待遇的，接诊医师应当分别开具单独的普通门诊和门诊特定病种处方，定点医药机构应当分别予以结算；参保人员同时享受多个门诊特定病种待遇的，接诊医师应当按照病种分别开具单独的门诊特定病种处方，定点医药机构应当分别予以结算。

　　二、急诊可先看病后补手续

　　如果突发疾病需要就医，来不及备案怎么办？《规程》对此有明确指引，因紧急救治和抢救需要，在参保市以外医疗机构门诊就诊、住院的人员，可就诊后补办备案手续。

　　急诊住院当次入院有效。急诊门诊后因病情需要继续门诊或住院治疗的，急诊之日起10日内无须再次备案。

　　三、门诊和生育医疗费按项目付费

　　广东2022年1月1日开通异地就医生育保险医疗费用直接结算，但与跨市就医门诊医疗费用一样，生育医疗费用结算原则上按项目付费。

　　四、客观原因未能直接结算可申请零星报销

　　如果未能直接结算，怎么办？《规程》要求逐步建立补记账机制。

　　因医保信息系统异常、急诊补备案等客观原因未能直接结算的，定点医药机构应当指引参保人员办理补记账手续，并原渠道退回应由医保基金支付的费用。参保人员未到定点医药机构办理补记账手续，其发生的就医费用符合参保市规定的，可向参保市经办机构申请零星报销。