广州日报讯 （全媒体记者张青梅 通讯员胡颖仪、孙冰倩）出院≠失管！在广州，慢性病患者回家也能随时连线三甲专家了。9月12日，广州市红十字会医院正式启用广州首个城市医疗集团数字化慢病管理创新平台，打破医院与社区间的服务壁垒，真正实现“三甲医院专家+社区医生+患者家庭”三级联动的全病程管理新模式。患者只需扫码加入，即便居家也可获得专家团队持续指导，慢病管理从此“不离线”。

　　打破壁垒：

　　构建数字化区域协同诊疗新范式

　　慢性病患者急性发作期在三甲医院治疗出院后，往往需要终身监测、治疗和服药，如中风、心梗、肾衰、糖尿病等，理想的慢病管理模式是三甲医院与社区医院有效联动，实现“同防共管”。2024年7月，广州市红十字会医院携手海珠区中医医院和14家区属社区卫生服务中心成立“海珠区城市医疗集团（西片区）”，通过搭建“1+1+N”协作格局，形成覆盖全区、功能互补、连续协同的紧密型城市医疗集团服务体系，为区域内慢病“同防共管”打下了坚实基础。

　　本次广州市红十字会医院数字化慢病管理创新平台的启用，以城市医疗集团为框架，联动社区医疗机构，通过信息技术手段，在数字平台上构建区域慢病协同诊疗模式，进一步实现上下联动，方便区内慢病患者。广州市红十字会医院副院长李爱国介绍，数字化慢病管理创新平台将以专科医生工作室为切入口，专科医生、社区医生和患者共同加入工作室中，通过手机实现慢病管理“三个共同”：患者病程共同管理，诊疗方案共同商议，健康服务共同推进。

　　“我们启用的不仅仅是一个数字化管理工具，更是一种全新的医疗服务模式。”李爱国表示，“通过项目的启动，我们希望能够打通医院与社区之间的信息壁垒，让患者出院后的健康管理真正实现连续性和一体化。”

　　平台赋能：

　　打造全病程管理链条

　　广州市红十字会医院数字化慢病管理创新平台可为患者提供个性化的慢病管理方案，包括用药咨询、营养干预、数据采集、健康宣教、生活方式指导、复诊提醒等全周期全病程服务，让患者居家期间也能持续获得主诊医生医护团队的远程指导和健康管理服务，足不出户享受三甲医院优质医疗资源，打通家庭场景下的健康服务路径。

　　医院目前已率先在神经内科、心血管内科、内分泌代谢科、肾病科、骨科等慢性病常见科室开展试点，建立了35个医生工作室。患者通过扫码即可加入全程健康管理项目。红会医院神经内科主任范红星表示，这个数字化管理平台打通了患者健康管理“最后一公里”，“患者在哪里，我们的健康管理就跟到哪里”，真正实现“三甲医院专家+社区医生+患者家庭”三级联动的全病程管理模式。以脑卒中患者为例，过去患者出院后，医生往往难以及时了解他们的康复情况。现在通过数字化慢病管理创新平台，医生可以对患者病情进行随访，对患者自我健康管理进行监督和提醒，有关数据同步到专家工作室进行存档。范红星提到，“更重要的是，社区医生与我们形成了无缝对接，共同为患者保驾护航。”通过线上线下联动，让疾病管理路径从三甲医院，延伸到社区医院，再深入到患者家庭。

　　广州市红十字会医院数字化慢病管理创新平台的启用，标志着海珠区城市医疗集团在慢病管理领域迈出创新步伐。该平台未来将进一步扩大覆盖病种和服务范围，从医疗集团内部延伸到医联体、对口帮扶单位。李爱国表示：“我们的愿景是以数字技术赋能分级诊疗体系，以区域协同提升医疗服务效能，构建一个‘医院—社区—家庭’全流程覆盖的健康服务生态系统，让每位市民都能享受到便捷、优质、连续的健康服务，为广州市慢病管理和防控工作贡献红会经验，助力‘健康中国2030’建设目标任务顺利实现。”