赵亮
赵亮主任在给患者做手术。
医学指导/广州医科大学附属第一医院骨科主任、主任医师赵亮教授
“人生最后一次骨折”——这种悲观说法听起来让人心酸，却真实发生在不少患有骨质疏松症的八九十岁高龄老人身上。一旦不慎摔倒导致髋部骨折，传统全麻手术可能因高龄、心肺功能差而被迫放弃；若选择保守治疗，长期卧床易给高龄患者带来肺炎、血栓、褥疮等一连串致命并发症，1年死亡率高达20%~30%，因此被无奈地称作“人生最后一次骨折”。
有没有办法拯救“人生最后一次骨折”，帮这些高龄患者摆脱卧床不起的命运？广州医科大学附属第一医院骨科探索以无管技术（免气管插管、免导尿管、免引流管）突破手术禁区改写结局，助高龄骨折患者加速康复，重新站立，并通过合理规范的训练逐渐恢复行走，重拾生活自理能力。
文、图/广州日报全媒体记者翁淑贤 通讯员梁博、韩文青
赵亮
广州医科大学附属第一医院骨科主任，学科带头人，关节外科教授，主任医师，博士生导师，博士后合作导师，广东省骨科矫形技术与植入材料重点实验室主任，广州骨科研究所所长。
高龄患者成功手术 打破卧床不起的惯例
今年6月，年过九旬的廖伯（化名）在家中不慎跌倒，痛得直不起身来。送到家附近的医院住院，医生检查发现，廖伯之前做过置换手术的左髋关节假体周围骨折。更棘手的是，住院期间，他突然高烧至39.2℃，肺部感染迅速加重，如果再次进行手术，可能很难挺过这一关。情况危急！家人迅速将他转入广州医科大学附属第一医院骨科。
“当时我们脑子里只有一个念头：不能让老人躺着等并发症一步步将他推入更危险的境地。”赵亮介绍，廖伯入院后，该院立即启动多学科协作机制，经过骨科、呼吸内科、心血管内科、麻醉科、营养科等多学科综合评估，为他制订了“控制感染—优化循环—无管手术”的阶梯式治疗方案。等到他的身体状态稳定后，骨科团队决定为他实施手术。手术当天，麻醉科团队采用无管技术为廖伯保留自主呼吸。在麻醉团队的“护航”下，赵亮医生团队迅速为他完成了骨折复位内固定手术。术后6小时，廖伯在医护人员的指导下自主咳嗽排痰，进行呼吸训练；术后第二天，廖伯的肺炎症状明显改善，能坐起身进食；术后第五天脱离吸氧，血红蛋白稳步回升；术后第七天，他扶着助行器成功站起来，随后在康复师的训练指导下一步步恢复行走能力。
年近百岁的汤奶奶（化名）也是无管技术的受益者。去年，已98岁的她在家中不慎摔倒，导致左股骨颈骨折，痛得无法起身。儿孙们希望通过治疗能改善老人的生活质量，于是向赵亮求助。
汤奶奶除了年事已高，还伴有主动脉瓣关闭不全、主动脉及冠状动脉硬化、贫血、胆结石、肝肾囊肿、骨质疏松等疾病，手术风险极高。入院后，广医一院骨科及时联系院内多学科专家联合会诊，为汤奶奶制定了详尽的围手术期治疗方案。经全面的营养支持治疗和评估后，专家团队确定她可耐受手术。随后，赵亮医生团队与麻醉科团队默契配合，采用无管自主呼吸麻醉技术，30分钟左右便顺利为汤奶奶完成了人工髋关节置换手术。术后第二天，汤奶奶便能坐起身来，第三天便能站起来，出院前已可扶着助步器恢复行走。
“在我们骨科，这样的例子并不少见。”赵亮为患者感到欣慰：“这些案例给了我们信心：只要评估到位、用对术式，骨科手术的高龄禁区有望突破，骨折高龄老人未必只能卧床终老。”
无管技术降低风险 突破骨科手术禁忌
“我们要治愈疾病，更要让患者有尊严地回归生活。”这是首创无管技术的广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心主任何建行教授常挂在嘴边的一句话。这项技术最先在胸外科应用，近年来在国家呼吸医学中心的推动下，已在骨科、泌尿外科、心脏外科、移植科、妇产科、心内科等领域实现了跨学科的延伸应用。
“在骨科领域，无管技术为一些原本无法耐受手术的患者创造了手术治疗的机会。”赵亮介绍，80、90岁以上高龄骨折患者手术在该科室已逐渐常态化，最高龄纪录过百岁。他介绍，无管技术的优势主要体现在以下几方面：
1.降低风险，提高耐受性
以前，高龄、合并心脑血管或有肺部基础疾病，心肺功能差是手术禁忌，无管技术通过“免气管插管、免导尿管、免引流管”的创新，显著降低了术中风险。
与传统麻醉方式相比，无管技术采用神经阻滞或腰麻替代全身麻醉，术中保留患者的自主呼吸，降低了咽喉不适、气道损伤及肺部感染的风险；同时避免了传统麻醉气管插管引起的应激反应，使患者术后炎症因子水平显著降低。
2.加速康复
一些骨科手术可通过微创术式联合无管技术，更大限度减少有创操作，减少出血量，必要时还可结合口服止痛药、术中局部“鸡尾酒”封闭止痛、术后冰敷等措施减轻患者疼痛感，提高患者的耐受性和舒适度；患者术后麻醉苏醒时间缩短，舒适度提升，有助加速术后恢复进程。多数患者术后6小时可喝水，24小时内恢复饮食，次日即可开始床旁康复训练。
3.优化费用
无管技术使住院时间缩短，肺炎、血栓、尿路感染等并发症减少，整体医疗费用得以优化。
“目前，无管技术已逐渐应用于创伤、脊柱、关节及运动医学等骨科领域。”赵亮坦言，无管技术使越来越多患者获益的同时，也离不开多学科团队的协作，它需要手术团队、麻醉团队和护理团队等多学科团队的密切配合。对于多种基础病控制不佳、暂时不适合手术的高龄患者，术前还需要多学科联手调治，为其创造适合手术的身体条件。
手术成功并非万事大吉 术后康复治疗同样很关键
“很多患者误以为手术成功就万事大吉，实际上，术后系统化康复治疗、坚持长期健康管理是获得良好疗效的关键。”赵亮提醒，髋关节手术成功，是帮患者迈向康复的重要一步，但真正的康复仍需患者出院后严格遵医嘱坚持系统化规范训练治疗，一步步稳扎稳打去实现。以髋关节置换为例，系统化的康复训练大概有四个阶段：
1.术后6~8周，在控制肿胀和疼痛管理的同时可逐步恢复行走，助行器可从四脚拐再到单拐逐步降级，步行距离逐渐增加到300~500米；平时还可适当做踝泵运动防血栓。
2.术后3个月进入功能重建期，逐步增加关节活动度训练，多数患者生活基本可自理，可在社区内短距离活动。
3.术后6个月左右可着重肌力强化和平衡能力培养，X线检查显示假体骨初始稳定后，对冲击的可承受度进一步增大，游泳、太极、八段锦等相对缓和的运动可有限度恢复，但要避免过度跳跃、深蹲。
4.术后1年，随着假体骨性整合基本完成，可转向维持性锻炼，运动种类可适当增多，视个人情况可参加不太激烈的快走、徒步、骑行等运动，但仍需避免跳跃和竞技类运动。
“无管微创等技术创新加速了康复的进程，但术后系统化训练也不能忽视。”赵亮再三强调。随访显示，能坚持规范康复训练的患者，其功能恢复评分比未完成者高出近一倍。