本版文:

　　记者肖欢欢、卢文洁

　　30年前的农村，赤脚医生背着药箱穿行在山间小路上是一道独特的景观，那时最流行的药物是阿司匹林，因为只需要2分钱一片，头疼发烧服用它都管用。30年后的今天，不仅城市中大小医院林立，即便是农村诊所药店也纷纷“跑马圈地”。

　　不同的时代却面临着类似的问题：30年前是医院人满为患，看病难，今天则是医疗收费高，看病贵。简言之，“病有所医”仍是一个难圆的梦。

　　30年间，医疗改革始终与解决看病难的艰辛努力纠缠在一起。30年的医改历程，是改革开放以来医疗卫生事业发展的一个缩影，鲜明地折射出医疗卫生事业的成就与面临的挑战。

　　“犹抱琵琶半遮面”的新医改方案即将出台，我们有理由相信，30年的曲折探索留给我们的将不再是一声叹息，中国的医改也不会是一道无解的题。看得起病，也必将成为改革开放的巨大成就定格在历史的长卷上。

　　积弊重重：开刀手术排了整整一年的队

　　改革开放带动了老百姓的腰包鼓了起来，老百姓的医疗需求也猛增。从上世纪70年代末期开始，“人满为患”开始成为中国医院的真实写照。

　　后来担任卫生部副部长的朱庆生回忆说，当时医疗资源却非常短缺，根本无法满足这种需求。“一个患者需要开刀手术，硬是排了整整一年的队。原因很简单，医院没床位。当时全中国医院的床位才几十万张。”上世纪80年代初，朱庆生在南京鼓楼医院当院长，那个时候医生的作风非常懒散。当时医院的主要工作是解决“早上是茶馆、中午是饭馆、晚上是旅馆”的“混日子”现象。

　　广东省中医院院长吕玉波对此也记忆犹新。“当时我当院长的首要任务就是每天去看医生有没有在上班，有没有跑到外面聊天或织毛衣。那时候市场化改革还没有在医院推开，医生们可不想收治那么多病人，巴不得病人越少越好，多收一个他都不愿意。”

　　上世纪70年代末期，对医院的管理模式是国家按人头拨钱。医院人头多，收入也就多，所以医院职工人满为患。另一方面，市场经济已经开始启动，医院高价购进药品、设备，收入却非常少，经营便陷入困境。而病人公费看病，全由国家买单；一些人生病就开很多药，该用的不该用的一律报销，一个人享有公费医疗就解决了一家人的看病问题。公费医疗给国家带来了沉重的负担，也对医疗资源造成了极大的浪费。

　　而且，当时的挂号费仅1角钱，一家三甲医院的医生，每个月的工资只有40多元。流行的顺口溜是：“从早到晚把脉看病，不如到传达室送信。”一些医生认为自己收入低，收红包的风气开始盛行。

　　政府出招：医疗机构“自己动手丰衣足食”

　　1979年，时任卫生部部长的钱信忠发出了中国医疗改革的初始信号。他最为出名的一句话是“要运用经济手段管理卫生事业”。标志性的事件是，卫生部等三部委当年联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。随后，卫生部又开展“五定一奖”（即定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经济补助、完成任务奖励），并且开始尝试对医院“定额补助、经济核算、考核奖惩”。

　　在计划经济体制占主导的年代，钱信忠的这番话是相当前卫的，持反对意见者大有人在。反对者认为，医疗卫生服务应该是社会公益事业，不应该强调其经济属性。

　　但传统计划经济模式下的医院管理模式弊端已暴露无遗，普通老百姓看病排队挂号都挂不上，很多人却整天“泡医院”。不进行医疗改革，国家的财政负担将不堪重负，医疗资源浪费和分布不均衡问题也难以根除。

　　朱庆生回忆说，当时还没有看病贵的问题，因为医疗价格很低，挂个号一角钱，做个阑尾手术只需要8块钱。所以上世纪80年代中期开始进行的医疗体制改革，改革的核心就是如何调动医院的积极性，解决看病难、手术难、住院难这“三难”。

　　1985年，国务院转发卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，揭开了医疗机构转型的序幕。鼓励医院除了国家的投入，还要在市场化的进程中，以贷款等方式自筹资金发展医院，盖病房、增添床位、购买医疗器械，解决医疗资源短缺的问题。 

　　朱庆生评价说：“1985年成为医改的启动年，而此前的则只能算是医院改革，医改起初的核心思路是扩大医院自主权，其实是在复制国企改革的模式。”

　　“吃饭靠自己”成为大势所趋，医疗机构也迸发出前所未有的活力。“这么一弄，医院确实发展很快。我是搞心脏外科的，从一周安排我做三次手术，到一天内就要做三次；南京鼓楼医院从只有五六间手术室到拥有20间手术室，这都是改革的成效。”朱庆生表示。 

　　与此同时，中国医疗卫生事业的管理模式和格局也在悄然发生着变化：财政对卫生的投入，在整个比重中开始逐步减少。1980年，政府卫生投入占卫生总费用的32.3％，到1990年降为24.5％。

　　路线之争：政府主导还是彻底市场化？

　　1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》，进一步明确了医疗机构要增强“造血”功能的主旨。时任卫生部医政司司长的迟宝兰亦表示：当前的不少问题是由于市场化不够彻底造成的，医院要继续在“以工助医”、“以副补主”等方面有新突破。市场化的口子更加放开了。

　　就在此时，一批在医疗服务市场化改革中出现的新现象也在全社会引起了极大的争议。至今仍方兴未艾的特殊护理、点名手术、VIP病房就是从这一时期兴起的。南京一家医院率先推出800元钱一张的贵宾卡，免排队、优先就诊服务在全国引起了极大的热议：有钱就可以看病不用排队吗？医院是不是钻到了钱眼里、太势利？医院的公益性何存？

　　朱庆生分析，在当时，看病难、看病贵，主要是因为公立医院补偿机制的不合理。“改革开放以来，我们的医疗事业确实发展很快，但坦率讲，主要靠的是医院。医院要发展，想引来病患就医，就需要盖大楼，钱从哪里来？政府投入是不够的，肯定要从患者身上出。”

　　医疗机构一门心思忙“创收”，让医疗卫生行业面临着前所未有的信用危机。媒体关于“天价医疗费”、“大处方”、“过度治疗”等方面的负面报道铺天盖地。“医患关系紧张就是从这个时候开始的，为什么大家对医生印象很差，因为大家都说医院里面有白眼狼”，广东省卫生厅副厅长廖新波如是说。

　　看病难、看病贵问题也引起了关于医改市场化方向是否对路的反思，关于医疗改革到底是应该政府主导还是市场化的争论也首度被推上台面。时任卫生部医政司司长于宗河公开表示，市场经济中的那一套不能照搬照抄到医疗行业来；否则谁有钱谁就能享受好的医疗服务，而无法顾及医疗的公益属性和起码的社会公平。在1993年5月的全国医政工作会议上，时任卫生部副部长的殷大奎在报告中明确表示反对医疗服务市场化。但这种观点当时也被指是“思想保守，改革不彻底”。“路线之争”再度白热化。

　　打上补丁：城镇职工基本医疗保险制度

　　争议的同时，我国又开始在群众医疗保障另一个领域——医疗保险上对原有制度进行“打补丁”，以增强普通群众防病抗病能力。

　　1994年，国务院决定在江苏镇江、江西九江进行社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度的试点，为全国医疗保险制度改革探索经验，我国医疗保险制度改革由此启动。1998年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，确定了中国医疗保险制度改革的基本目标、基本原则和主要政策。城镇职工基本医疗保险制度的建立为解决城市居民的看病难题撑起了第二把保护伞。

　　“1998年我担任卫生部副部长，分管医疗改革。那一年，我国开始全面推进三项医疗改革，分别是中国医疗保险制度改革、医疗机构改革、药品流通体制改革。医院市场化改革的弊病也在这一时期逐渐显露出来，集中体现在老百姓看病难、看病贵问题，医院的公益性逐步减弱。尤其是到了20世纪90年代中后期，这个问题就凸显出来了，甚至有些失控。”朱庆生回忆说。

　　摸石头过河：“民进国退”卖医院 看病还是贵

　　“我宣布，医院以200万元拍卖成功！”这是几年前在江苏北部宿迁市常见的一幕。拍卖槌声响过之后，一批根本没有干过医疗行业但腰缠万贯的老板，摇身一变成为私立医院的院长。这就是以公立医院私有化也就是俗称“卖光”为主线的宿迁医改。宿迁医改之所以在今天看来仍然具有标本意义，是因为它被视为中国医疗事业产权改革的发端。

　　从2000年到2005年，宿迁全市135个乡镇以上公立医疗机构，有134个完成了产权置换，实行民有民营，宿迁地区政府完全从办医中退出。宿迁卫生局局长葛志健当时列出了一组数据：以1999年和2004年的数据类比，市县级医院人均门诊费用由75.49元降到70.19元；乡级医院人均门诊费用由37.62元下降到27.84元。一时间，宿迁模式被誉为成功解决“看病贵”的典范。

　　很多老百姓却反映医疗费用不降反升。卫生部随后派人到宿迁展开调查。北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组两次赴宿迁调研后指出：老百姓感受到的“看病贵”主要指的是医疗费用，是价格和数量的乘积，所以医疗支出总额还是不断高涨，宿迁医改并没有解决看病贵问题。

　　宿迁医改虽然最终未能为中国医改杀出一条血路，但它进行的大胆探索却让人们在医改方向上有了更清醒的认识。在2006年1月初的全国卫生工作会议上，卫生部部长高强明确表示：引入市场机制不等于“市场化”，不能把保障群众健康的包袱推给市场，更不能“民进国退”，形成“卖医院风”。

　　医疗保险与医疗卫生体制同步推进的，还有药品流通体制改革。根据我国政策，医院最多可以在药厂提供的进货价上加价15%，作为医院的补偿收入，医院还可以从药厂的进货价中提取5%的利润。卫生部当时的调查表明，医院总收入的50％至70％是药品销售收入；在综合医院门诊病人医疗费中，药费占54.7％。“以药养医”状况严重。2000年，国务院做出了同步推进医疗保险制度、医疗卫生体制和药品流通体制三项改革的决策和部署。其中，压缩药品流通领域利润成为落实医改政策的头炮。截至2006年8月28日，我国药品已累计降价19次。医院来自药品的利润也由过去的20%~30%下降到10％左右。

　　中途变奏：“美国病”缠身 医改要找新路

　　2005年7月，国务院发展研究中心社会发展部副部长葛延风将其主持的中国医改调查报告发表，“中国医改基本不成功”的论断引起轩然大波。一石激起千层浪，这份调查报告在全国范围内掀起了关于医改的大讨论。

　　报告指出，中国卫生系统染上了“美国病”。一是效率低；二是公平性差。医院在竞争压力下，牟利手段越来越多，主要表现为：大处方、大检查和手术滥用。

　　课题组指出，中国医改存在三大“死结”。

　　症结一：医院。每年有接近50％的病人应该到门诊看病、30％的病人应该住院，但他们却因各种原因得不到救治。在农村地区，只有全部人口的10％左右能有病就治。

　　症结二：医疗资源城乡分布严重不均衡。全国80％的医疗资源集中在大城市，其中30％又集中在大医院。卫生部有关负责人透露，全国县级以下公共卫生机构只有1／3能够维持正常运转，另外1／3正在瓦解的边缘，还有1／3已经瘫痪。 

　　症结三：居民医疗服务成本虚高。“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”，这是很多看不起病的患者的真实写照。当年国家卫生服务调查显示，农村37％应就诊病人没有就诊，65％应住院病人没有住院。

　　为此，葛延风为中国医改开出了三大药方：打破城乡界限，建立覆盖全民医疗体制；推进医药分开、斩断医院“以药养医”的脐带；计划免疫、传染病控制、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务由政府向全体社会成员免费提供。他表示：“根据测算，建立这样一个全民医疗保障体系，每年所需费用（按2005年价格）为1500亿元~2000亿元。2005年，我国GDP总量达到18.5万亿元，1500亿元~2000亿元的基本卫生保健费用占GDP总量的比重仅为0.8%~1.1%。国家有财力支付全民基本卫生保健制度所需的钱。”

　　卫生部副部长马晓华随后发表讲话，严厉批评公立医疗机构公益性淡化、过分追求经济利益、一心钻在钱眼里的倾向。“应当坚持政府主导，产权制度改革不是医疗制度改革的主要途径，我们决不主张民进国退。”至此，医改要以政府为主导、市场化非医改方向已成共识。

　　任重道远：难产的“新医改”初见曙光

　　农村一直是我国医疗卫生事业的“短板”，随着城镇医保制度建设取得进展，我国的医疗卫生资源开始更多向农村地区倾斜。

　　2002年，国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》,决定在农村地区推行新型农村合作医疗制度。其主要做法就是以大病统筹为主，适当兼顾小病,农民个人筹资一小部分，国家和地方政府补贴一大部分。目前，新型农村合作医疗制度的参加人数达到7.3亿人，超过农村常住人口的90%以上，以户籍人口计算达到86%。

　　在“医改是政府主导还是市场说了算”的总结反思中，2006年9月，国家正式启动新医改，成立了由国家11个有关部委组成的医疗体制改革协调小组。2006年10月末，国家发改委和卫生部联合发布公告，向全社会征求新医改的意见和建议。2007年年初，医改协调小组委托6家研究机构研究方案。

　　新医改方案中，建立覆盖全民的城镇职工医保、城镇居民医保与新型农村合作医疗制度是核心部分。在2008年9月1日结束的全国医政工作会议上，卫生部党组书记高强动员全国卫生系统做好各项准备，全面推进以三大体系和一项基本制度建设为重点的医药卫生体制改革，并表示，新医改将在2010年初见成效。作为新医改重点的三大体系包括公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系，一项基本制度则是指国家基本药物制度。

　　2008年9月10日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，审议《关于深化医药卫生体制改革的意见》，决定再次公开征求意见，提出医疗改革要以“看病难”、“看病贵”问题入手，抓好五项改革：加快推进覆盖城乡的基本医疗保障制度建设；建立国家基本药物制度；健全基层医疗卫生服务体系；促进基本公共卫生服务均等化；推进公立医院改革试点。

　　“难产”的医改方案至今仍然未能与我们见面。但我们有理由相信，经过30年的艰难探索，人人享有基本医疗卫生服务完全有可能实现，病有所医终有一天将不再是梦想。